fbpx

Duszpasterstwo Transplantacja “Tak”

transplantacja

Duszpasterstwo Transplantacja „Tak” przy Domus Mater, ma na celu towarzyszenie osobom przygotowującym się do przeszczepienia i żyjącym z wszczepionym narządem we wspólnym kroczeniu drogami „nowego życia”. Swoją opieką pragniemy otoczyć rodziny, lekarzy i wszystkich ludzi zaangażowanych w niesienie pomocy człowiekowi choremu. Opiekunem duszpasterstwa jest ks. dr Włodzimierz Płatek SCJ.

 

 

Proponujemy:

  • pomoc w przygotowaniu się do przeżycia zabiegu
  • nauczenie rodziny i bliskich towarzyszenia osobie przygotowującej się do przeszczepienia
  • rozwijanie umiejętności akceptacji i życia z nowym narządem
  • pomoc psychologiczną
  • grupę wsparcia
  • indywidualne rozmowy
  • dni skupienia i rekolekcje
  • doroczną „Pielgrzymkę ludzi związanych z transplantacją”
  • możliwość przyjazdu na kilka dni odpoczynku
  • spowiedź
  • kierownictwo duchowe
  • okolicznościowe Msze św. w intencji dawców i ich rodzin
  • spotkania dla ludzi, którzy utracili swoich bliskich
  • propagowanie idei przeszczepiania narządów
  • organizowanie spotkań, paneli, konferencji i sympozjów na temat problemów związanych z transplantacją

Zobacz także: wywiad z ks. dr. Włodzimierzem Płatkiem SCJ

 

[tabs tab1=”Początki” tab2=”Wiek XX” tab3=”Rodzaje” tab4=”Układ odpornościowy” tab5=”Odrzuty” tab6=”Leki immunosupresyjne”]
[tab]Człowiek od samego początku swojego istnienia ma przez Stwórcę wpisany w naturę pęd ku życiu. Wraz z rozwojem człowieka kształtowała się także jego świadomość i co za tym idzie, pragnienie przedłużenia życia. Przeszkodą stawały się zawsze ograniczenia natury fizycznej.
Badając historię medycyny, napotkać można na wiele tekstów o charakterze legendarnym, w których mamy opisy uzdrowień poprzez przeszczep. Chęć niesienia pomocy człowiekowi choremu za pomocą przeszczepu miała miejsce w różnych, czasami cywilizacyjnie bardzo odległych od siebie społecznościach. Dla przykładu wspomnieć można choćby Azteków, Majów, Tybetańczyków czy Chińczyków. W czasie panowania cesarza Dioklecjana w roku 280, dwaj święci Kosmo i Damian dokonali przeszczepu dolnej kończyny pobranej od osoby zmarłej i przeznaczonej dla młodego mężczyzny. Zabieg ten zakończył się powodzeniem i został w późniejszych wiekach uwieczniony w rzeźbie i malarstwie. Przez wieki te święte postacie, owiane kultem, patronowały lekarzom i chirurgom. W ostatnich dziesięcioleciach obrani zostali za patronów medycyny transplantacyjnej.
Podobne zasługi przypisuje się św. Antoniemu z Padwy. Przeszczepił on stopę żołnierzowi, którą tenże utracił w czasie walki oraz odtworzył pierś młodej kobiecie, która doznała głębokich zranień z ręki rzymskiego żołnierza.
Szukając początków w innych kręgach kulturowych, warto wspomnieć starożytne Indie czy Chiny. Na przykład autologiczny przeszczep skóry twarzy opisany w księgach hinduskich, czy przekaz o chińskim medyku Tsin Yue Jen (407-310 r. p.n.e.), który dokonał przeszczepu serca, wymieniając je u dwóch żołnierzy. Ponadto, warto odnotować zapis o Hua To (136-208 r. n.e.), który usunął chore narządy jamy brzusznej i zastąpił je nowymi.
Za początek naukowych prób transplantacyjnych przyjmuje się końcówkę XVIII wieku. Związane jest to z osobą Johna Huntera, angielskiego chirurga, który w roku 1771 wykonał pierwszą transplantację ludzkich zębów, a dokładniej zęba przedtrzonowego człowieka w grzebień koguta. Według niego, wszystkie żywe tkanki mają zdolność zrostu po ich silnym zespoleniu. Hunter nazywany jest ojcem chirurgii doświadczalnej.[/tab]
[tab]
Wiek XX, który przyniósł szybki rozwój nauk biomedycznych, stał się czasem rozkwitu transplantacji, przez niektórych nazywanym nawet okresem transplantologii. Jednak zanim do tego rozkwitu doszło, potrzeba było wielu wybitnych specjalistów, pracujących pojedynczo, ale i zespołów badawczych, podejmujących krok po kroku kolejne wyzwania stojące na drodze do rozwoju medycyny, a następnie biomedycyny. Kamieniem milowym było odkrycie w roku 1901 grup krwi przez Australijczyka, zamieszkałego w Stanach Zjednoczonych, Karla Landsteinera. Odkrył on zjawisko izoaglutynacji oraz układ A, B i 0, dając tym samym podstawę do nauki o grupach krwi. Dalsze odkrycia grupy AB przez A. von Castello i A. Sturli w roku 1902 przyczyniły się do rozwoju transfuzjologii. W 1928 roku K. Landsteiner i Ph. Levine poznali kolejne systemy grupowe MN i P. Natomiast w 1940 roku K. Landsteiner i A. S. Wiener wykryli czynnik Rh (Rhesus), który w organizmie ludzkim odpowiada za konflikt serologiczny. Było to o tyle istotne, że dopiero w obliczu tych odkryć stało się możliwe szerokie rozpowszechnienie transfuzji krwi, co dla terapii transplantacyjnej ma charakter kluczowy.

Warto w tym miejscu wspomnieć polskiego serologa i immunologa L. Hirszfelda, który w powyższych badaniach miał również swój znaczący udział. Wraz z niemieckim immunologiem, E. von Dungernem, w roku 1910 opisali dziedziczenie grup krwi. Na podstawie badań wykazali, że cechy grupowe krwi dziedziczy się według praw Mendla i dokonali klasyfikacji: A, B, AB, 0.

Idąc za myślą W. Rowińskiego, obok wspomnianego powyżej Landsteinera, który w 1930 roku otrzymał nagrodę Nobla za odkrycie grup krwi, trzeba wspomnieć dziesięć innych nazwisk, które zostały wyróżnione tą wyjątkową nagrodą. Są to osoby, których osiągnięcia w sposób bezpośredni lub pośredni związane są z transplantologią lub przyczyniły się do jej rozwoju. W 1908 roku Ilia Miecznikow i Paul Ehrlich otrzymali nagrodę Nobla za prace nad odpornością. W 1912 roku Alexis Carell, amerykański chirurg pracujący w Chicago, otrzymał nagrodę za opracowanie techniki szwu naczyniowego w procesie przeszczepienia naczyń krwionośnych narządów (stosowany do dzisiaj „szew Carella”). W 1913 roku wyróżniono Charlesa Roberta Richeta za badania nad anafilaksją. Następnie w 1919 roku Jule Bordet otrzymał nagrodę za odkrycia w dziedzinie odporności. Z kolei w 1960 roku sir Frank Macfarlene Burnet i sir Peter Brian Medawar zostali wyróżnieni za odkrycie zjawiska nabytej tolerancji immunologicznej. W 1980 roku Baruj Benacerraf, Jean Dausset i George D. Snell uzyskali nagrodę za badania związane z odkryciem genetycznie uwarunkowanych struktur na powierzchni błon komórkowych, które biorą udział w regulacji odpowiedzi immunologicznej. Rok 1984 przyniósł kolejną nagrodę dla środowiska medycznego. Otrzymali ją Niels K. Jerne, George J. Kohler i Cesar Milstein, którzy opracowali teorię dotyczącą swoistości powstawania układu immunologicznego i odkryli zasady wytwarzania przeciwciał monoklonalnych. W 1988 roku J. W. Black, G. B. Elion i G. Hitchings zostali nagrodzeni za odkrycie istotnej zasady stosowania leku. Josepha Murray i Donalda Thomas wyróżniono w roku 1990 za odkrycia związane z przeszczepianiem komórek i narządów. W 1996 Peter Doherty i Rolf M. Zinkernagel otrzymali nagrodę za badania dotyczące swoistości odczynów komórkowych.

Odkrycia P. B. Medewara o immunologicznym odrzucaniu przeszczepu oraz badania J. Dausseta nad antygenem zgodności tkankowej HLA, stanowią bardzo duże osiągnięcia na drodze postępu w rozwoju transplantacji. Następnym cennym odkryciem było zahamowanie wytwarzania w organizmie przeciwciał i komórek odpornościowych, tzw. immunosupresja. Proces ten odbywał się stopniowo. J. F. Loutitw w roku 1950 roku zastosował metodę napromieniowania całego biorcy promieniami Rentgena. Jednak sposób ten wywoływał ciężkie powikłania infekcyjne i ostatecznie nie zapobiegał odrzuceniu narządu. Kolejnym etapem poszukiwań było opracowanie leków hamujących podział komórek (6-merkaptopuryny i cyklosporyny), oraz wprowadzenie do leczenia surowic, globulin antylimfocytarnych i przeciwciał monoklinalnych skierowanych przeciw antygenom limfocytarnym.

Przełomowym czasem stał się początek lat osiemdziesiątych, kiedy to Cyclosporin A, czyli cyklosporyna, substancja białkowa wydzielana przez trujący grzyb, zostaje dopuszczona jako środek zapobiegający procesom odrzucania przeszczepów. Dzięki temu lekarstwu, transplantacje mogły stać się rutynowym działaniem medycznym.
[/tab]
[tab]Słowo transplantacja pochodzi od łacińskiego terminu «transplantare» i oznacza «szczepić», «przesadzać». Zatem transplantacja jest to metoda leczenia polegająca na wyrównaniu ubytku w organizmie człowieka przez operacyjne przeniesienie tkanki (np. skóry, kości, szpiku kostnego), narządu (np. nerki, serca, wątroby, trzustki), lub umieszczenie martwego substratu (np. sztucznej zastawki serca, protezy naczyniowej) w celu ratowania życia człowieka lub usprawnienia czynności jego organizmu. Obok słowa transplantacja, używany jest również termin przeszczep. Dla części środowiska lekarskiego, słowem transplantacja powinno określać się tylko te zabiegi, które dotyczą wszczepienia narządu połączone z wykonaniem zespoleń naczyniowych. Natomiast pozostałe powinno się określać słowem przeszczep. W praktyce te dwa terminy stosowane są jako synonimy. Warte objaśnienia jest także używanie co najmniej kilku terminów na określenie tkanki, narządu czy organu sztucznego, przeznaczonego do wszczepienia lub mówiąc inaczej transplantacji. Terminem najczęściej stosowanym w światowej literaturze medycznej jest pojęcie «przeszczep». Kolejnym używanym słowem jest «transplant» bądź zapożyczone z języka angielskiego «graft».
przeszczep, rozumiany jako tkanka, organ czy narząd, może mieć charakter naturalny. Pochodzić może od innego osobnika tego samego gatunku, wtedy mówi się o tzw. transplancie allogenicznym, inaczej homologicznym bądź allografcie. Jeśli przeszczep dokonywany jest w obrębie tego samego gatunku oraz tego samego osobnika, wtedy używa się określenia „przeszczep autogeniczny”. Kiedy dawcą lub biorcą jest osobnik gatunkowo różny, wtedy chodzi o przeszczep heterogeniczny, nazywany inaczej ksenogenicznym lub heterograftem. W literaturze przedmiotu wyróżnia się dwa rodzaje transplantów pochodzenia naturalnego: graft biowitalny, czyli transplantacja żywej tkanki, organu lub narządu, oraz graft biostatyczny, polegający na przeszczepieniu martwego, specjalnie przygotowanego preparatu, np. kości, ścięgna, powięzi, opony czy skóry.
Obok opisanych powyżej przeszczepów naturalnych wyróżnić można przeszczepy mające charakter nie biologiczny. Są to wszelkiego rodzaju protezy z tworzyw sztucznych ceramicznych lub materiałów metalicznych, wszczepiane w ludzki organizm. Wśród nich można wymienić miedzy innymi sztuczne serce, zastawkę serca, płuco-serce, naczynia krwionośne, ścięgna, zęby, fragmenty kości itd. Tego rodzaju przeszczepy nazywane są protezami, alloplastyką bądź implantami.
Kolejnym kryterium przy opisie rodzajów przeszczepów może stać się stan witalny dawcy. W tej kategorii wyróżniamy dwa rodzaje przeszczepów: „ex vivo” i „ex mortuo”. Dawca „ex vivo”, czyli żywy, ofiarować może organ, który w jego ciele występuje w formie parzystej, lub też część jakiejś tkanki czy organu mającego zdolność odbudowującą. Dawcą „ex mortuo” jest osoba zmarła, u której nieodwracalnie ustało krążenie, lub osoba, u której stwierdzono „śmierć pnia mózgu” i od której narządy pobierane są przy tzw. bijącym sercu.
Bardzo ważnym z punktu widzenia układu immunologicznego jest odpowiedni dobór dawcy i biorcy. Biorąc pod uwagę to właśnie kryterium wyróżnia się cztery rodzaje przeszczepów. Autoprzeszczep lub autotransplantacja stanowi przeszczep w obrębie jednego organizmu. Dotyczy przeniesienia organu lub tkanki z jednego miejsca na drugie. W literaturze przeszczepy te noszą jeszcze inne nazwy, takie jak np. własnopochodne, autologiczne lub autogeniczne. Drugi rodzaj stanowi izoprzeszczep polegający na przeniesieniu transplantu w obrębie dwóch osobników tego samego gatunku o identycznym genotypie, czyli bliźniąt jednojajowych. Inną nazwą tego rodzaju przeszczepów jest homotransplantacja, przeszczep izogeniczny albo syngeniczny. Trzeci rodzaj transplantacji, według powyższego podziału, stanowi alloprzeszczep. W tym przypadku zabieg jest dokonywany pomiędzy osobnikami tego samego gatunku, ale o różnym genotypie. Oczywiście nie ma zgodności całkowitej, ale musi być zachowana bezwzględnie zgodność grupy krwi, a w przypadku przeszczepu nerki, co najmniej sześć zgodności antygenowych. Inne nazwy tego rodzaju przeszczepu brzmią następująco: allotransplantacja, homotransplantacja allogeniczna bliźniopodobna lub śródgatunkowa. Ksenoprzeszczep jest czwartym rodzajem transplantacji. Przeszczep tkanki lub narządu dokonywany jest w tym przypadku pomiędzy osobnikami różnymi gatunkowo. Innaczej nazywa się to heterologicznym przeszczepem lub heterotransplantacją. W obrębie ksenotransplantacji wyodrębniono dwa rodzaje: ksenoprzeszczep zgodny i ksenoprzeszczep niezgodny. Ksenoprzeszczep zgodnym ma miejsce, kiedy organ pobierany jest od małp naczelnych i przeszczepiony człowiekowi. Natomiast ksenoprzeszczep niezgodny jest wtedy, gdy przeszczepiony człowiekowi narząd pochodzi od świni.
O tzw. przeszczepie ortotopowym mówi się wtedy, kiedy ma miejsce sytuacja całkowitego usunięcia chorego organu. Natomiast, kiedy w organizmie biorcy pozostaje chory organ, a w wyniku działań medycznych organ wszczepiany zostaje umieszczony w innej części organizmu biorcy, wtedy ma miejsce przeszczep heterotopowy.
[/tab]
[tab]Zadaniem układu odpornościowego człowieka jest ochrona przed zagrożeniami ze strony innych organizmów. W organizmach wielokomórkowych to pewien układ sygnałów identyfikuje własne komórki organizmu. Funkcję tę pełnią antygeny zgodności tkankowej. Są one zakodowane w genomie przez główny układ zgodności tkankowej, określany skrótem MHC, oraz ulegające ekspresji jako HLA na powierzchni błony komórkowej. Cząsteczki HLA, będące w tkankach i narządach działają jak antygeny transplantacyjne i w przypadku przeszczepu u biorcy pobudzają limfocyty do reakcji niszczących przeszczepiony narząd lub tkankę. Rozpoznanie i prezentacja antygenu jest podstawową cechą układu odpornościowego. Białkowy antygen, kiedy wniknie do organizmu, ulega modyfikacji przez komórki prezentujące antygen, APC do peptydów.
Antygeny zgodności tkankowej podzielić można na trzy klasy: klasa I, klasa II i klasa III. U człowieka są one kodowane w segmencie DNA w chromosomie 6. Dziedziczenie MHC jest mendlowskie. Loci składające się na MHC są polimorficzne. Każdy osobnik dziedziczy zestaw antygenów, inaczej haplotyp, od obojga rodziców. W wyniku tego dwa różne zestawy cząsteczek MHC (2 haplotypy), ulegają ekspresji i czynią nowy organizm zupełnie odmiennym od pozostałych. Na powierzchni błon większości komórek jądrowych organizmu, poza nielicznymi komórkami nerwowymi i trofoblastami, znajdują się antygeny HLA klasy I, których kodowanie odbywa się za pomocą genu z locus A, B, C. Mają one przede wszystkim za zadanie doprowadzić do rozpoznania przez limfocyty T peptydów, które powstają w czasie trawienia białek endogennych. Zanim znajdą się na powierzchni komórki dochodzi do powiązania pomiędzy białkami syntetyzowanymi w komórkach, które ulegają degradacji do peptydów z cząsteczkami HLA klasy I w siateczce śródplazmatycznej. Jest to istotny proces dla prezentacji antygenów wirusowych produkowanych w komórce gospodarza. Cząsteczki HLA klasy I występują na wszystkich komórkach jądrowych organizmu, dlatego też odpornościowe reakcje przeciwwirusowe uruchamiane są w dowolnym miejscu organizmu. Do grupy genów HLA klasy I zalicza się także HLA-E, HLA-F, HLA-G. Jakkolwiek są one produktami innych genów, ulegają ekspresji i strukturalnie są bardzo zbliżone do HLA klasy I. Określa się je mianem nieklasycznych cząsteczek. Nieklasyczność tych cząsteczek wynika z faktu niewystępowania we wszystkich tkankach, ale tylko w nielicznych miejscach. Ich funkcja nie jest do końca poznana.
Kolejną grupą są antygeny HLA klasy II, których kodyfikacja następuje w obrębie locus D, który składa się z subloci DR, DP i DQ. Znajdują się one na limfocytach B, aktywnych limfocytach T, komórkach dendrytycznych prezentujących antygen, komórkach epitelialnych, komórkach Langerhansa, makrofagach, komórkach nabłonkowych grasicy. Konstytucyjnie występują na komórkach śródbłonka naczyń w sercu i w nerce. W przypadku stanu zapalnego pojawić się mogą w wielu innych komórkach np. pobudzonych limfocytach T, komórkach nabłonka jelit, oskrzeli fibroblastach i keratynocytach. Przy braku HLA-DQ na limfocytach T i monocytach, może pojawić się HLA-DR. Najistotniejszą funkcją cząsteczek HLA klasy II jest rozpoznanie i niszczenie przez cytotoksyczne limfocyty T obcych antygenów. Proces ten może się dokonać tylko podczas asocjacji z cząsteczkami antygenów HLA klasy II, które na powierzchni komórki prezentują peptydy obcych antygenów. W sytuacji łączenia obcego antygenu z białkiem HLA, rozpoznane jest dzięki receptorom limfocytów T. Wynikiem takiej reakcji jest specyficzna odpowiedź immunologiczna. Wiązanie i prezentowanie antygenów limfocytom T CD4+ (pomocniczym) wpływa na sterowanie odpowiedzią immunologiczną. Peptydy, których skład jest powyżej 12 reszt aminokwasowych, wiązane są przez cząsteczki HLA klasy II. Cząsteczki HLA klasy II mają funkcję regulatorową podczas odpowiedzi immunologicznej oraz prezentują antygeny limfocytom pomocniczym. W prezentacji antygenów przy udziale cząsteczek HLA klasy II uczestniczą komórki dendrytyczne, limfocyty B i makrofagi. Jedna komórka może równocześnie prezentować kilka antygenów. Prezentacja ta głównie dotyczy obcych antygenów oraz autoantygenów. W przypadku interesującego nas przeszczepu, w reakcji odrzutu na powierzchni narządu, zwiększa się liczba antygenów HLA klasy II. Zwiększona liczba cząsteczek HLA klasy II powoduje wzmożony napływ komórek cytotoksycznych biorcy do przeszczepu. Taki proces nieuchronnie prowadzi do uaktywnienia mechanizmów odpornościowych organizmu, które skierowane są przeciw przeszczepowi. Dlatego bardzo istotną rzeczą jest jak największa zgodność antygenów HLA klasy II pomiędzy dawcą a biorcą przeszczepu alogenicznego. Jest to warunek przyjęcia i przeżycia przeszczepu. Pośród genów HLA znajduje się także kolejny chromosomowy fragment kodujący antygeny HLA klasy III. Znajdują się w nim antygeny, których funkcji do końca jeszcze nie poznano. Prawdopodobnie nie mają wiele wspólnego z antygenami transplantacyjnymi, ponieważ są to białka osocza, wchodzące w skład układu dopełniacza, cytokiny.
Antygenami zgodności tkankowej są glikoproteiny, które ulokowane na powierzchni komórki, biorą udział w prezentacji antygenów limfocytom T. Proces ten prowadzi do tzw. odpowiedzi immunologicznej. Zarówno antygeny HLA klasy I, jak i antygeny HLA klasy II, są zróżnicowane pod wieloma względami. Odmienność przejawia się na płaszczyźnie funkcjonalnej, strukturalnej i genetycznej. Obie klasy zaliczane są do nadrodziny immunoglobulin, dlatego też posiadając budowę domenową. Analizując DNA, opisano sekwencje nukleotydów kodujących łańcuchy ? i łańcuchy ß2-mikroglobuliny antygenów HLA klasy I oraz łańcuchy ? i ß antygenów HLA klasy II. Powyższe badania wykazały konserwatywność niektórych fragmentów o takiej samej sekwencji aminokwasów u różnych osób. Kolejnym rezultatem badań było stwierdzenie wysokiej polimorficzności fragmentów, które odpowiadały za przynależność do rozpoznawanych serologicznie alleli.
[/tab]
[tab]Różnice genetyczne pomiędzy dawcą a biorcą przeszczepu powodują reakcję immunologiczną. Organizm biorcy, rozpoznając antygeny nowej tkanki, organu czy narządu, uruchamia proces odrzucenia przeszczepu jako czegoś obcego, wrogiego dla organizmu. W rezultacie doprowadza do zniszczenia obcej tkanki. Na podstawie doświadczeń klinicznych można wyróżnić cztery fazy odrzucenia ze względu na czas wystąpienia: nadostre, ostre przyspieszone (inaczej naczyniowe), ostre, przewlekłe. Odrzucenie nadostre występuje już w kilka minut po transplantacji. Wynika ono z obecności we krwi obwodowej biorcy przeciwciał skierowanych ku antygenom dawcy narządu, które umiejscowione są na komórkach śródbłonka naczyniowego. Odrzucenie ostre przyspieszone, inaczej naczyniowe, może wystąpić po 24 godzinach od dokonanego przeszczepu. Wywołane może zostać obecnością preformowanych przeciwciał przeciw antygenom dawcy w surowicy biorcy. Kolejny rodzaj odrzucenia stanowi tzw. ostre odrzucenie, pojawiające się w ciągu kilku dni lub miesięcy po przeszczepie. To odrzucenie związane jest z odpowiedzią immunologiczną typu komórkowego z powodu obecności obcej tkanki w organiźmie. Czwartym rodzajem nieprzyjęcia przeszczepu jest tzw. odrzucenie przewlekłe. Pojawia się ono najczęściej po roku od przeszczepu albo później. Nieuchronnie prowadzi do całkowitego wyniszczenia przeszczepionego organu. Wśród czynników destrukcyjnych można wyodrębnić przyczyny immunologiczne, np. uszkodzenie śródbłonka naczyń przez przeciwciała i limfocyty, jak również czynniki nieimmunologiczne, takie jak: zaburzenie gospodarki lipidowej, długi czas przechowywania i niedokrwienia organu przed dokonaniem przeszczepu, infekcje wirusowe, nadciśnienie, a także zaawansowany wiek dawcy.
[/tab]
[tab]Powyższych powikłań poprzeszczepowych uniknąć można dzięki odpowiedniemu leczeniu. Skuteczną metodą są leki immunosupresyjne, których działanie polega na zapobieganiu odrzucenia, a w razie wystąpienia, na zatrzymaniu procesu odrzucenia przewlekłego. Immunosupresja powoduje nie tylko akceptację przez organizm biorcy transplantu, ale również obniża obronę przed zakażeniami i nowotworami. Stężenia terapeutyczne leków immunosupresyjnych pozwalają utrzymać na właściwym poziomie wszystkie czynności przeszczepu, chroniąc organ przed toksykacją i powikłaniami zakaźnymi. Sytuację taką w medycynie transplantacyjnej określa się mianem okna terapeutycznego. Niestety ta przestrzeń, tzw. okno terapeutyczne leków immunosupresyjnych w organizmie człowieka, jest tak wąskie, że prawie nakłada się na działanie toksyczne. Dlatego też w stosowaniu leków immunosupresyjnych koniecznością staje się bardzo dokładne monitorowanie pacjenta. Jedną z fundamentalnych zasad postępowania jest leczenie skojarzone kilkoma lekami. Stosowanie możliwie najniższych dawek terapeutycznych umożliwia kontrolowanie, a przez to eliminowanie części działań toksycznych. Kolejnym ważnym elementem leczenia immunosupresją jest dawkowanie. W okresie okołooperacyjnym dawki są wyższe, natomiast z upływem czasu mniejsze, powodując u niektórych pacjentów zmniejszenie również liczby stosowanych leków. W przypadku ostrego odrzucenia lekiem tzw. wyboru są kortykosteroidy. Przeciwciała stosowane są natomiast tylko w sytuacjach odrzucania opornego na te leki.
Początki leczenia immunosupresyjnego sięgają końca lat pięćdziesiątych XX wieku. Wcześniejsze próby polegały na napromieniowaniu RTG całego organizmu pacjenta. Metoda ta nie przynosiła oczekiwanych wyników, co więcej, wiązała się z wielkim niebezpieczeństwem dla chorych. Zaniechano jej i podjęto próby blokowania odpowiedzi immunologicznej za pomocą środków farmakologicznych. W roku 1958 po raz pierwszy zastosowano lek immunosupresyjny, 6-merkaptopuryna (Methotrexat), dzięki któremu udało się zablokować odrzucenie przeszczepionego narządu. Niespełna cztery lata później, w 1962 roku, została zsyntetyzowana bardziej skuteczna azatiopryna (Imuran). W niedługim czasie dołączono do niej rutynowo stosowane glikokortykosteroidy. Kolejnym etapem rozwoju supresji immunologicznej było wprowadzenie w połowie lat siedemdziesiątych do schematów leczenia poliklonalnych przeciwciał antytymocytarnych (ATG) oraz antylimfocytarnych (ALG). Zastosowanie powyższych leków immunologicznych przyczyniło się do przedłużenia żywotności przeszczepionych organów o około 50%. Wprowadzenie w początkach lat osiemdziesiątych do leczenia cyklosporyny A (CsA), spowodowało wzrost rocznego przeżycia przeszczepionego organu nawet do 80-85%. Dzięki cyklosporynie zmniejszono dawkowanie glikokortykosteroidów, oraz rozwinięto program przeszczepiania serca, wątroby, trzustki i płuc. W roku 1985 zastosowano mysie monoklinalne przeciwciało przeciwko molekule CD3 – przeciwciało OKT3. W latach dziewięćdziesiątych, jako lek alternatywny dla cyklosporyny A, pojawił się tacrolimus oraz mykofenolan mofetilu (MMF). Następnie w 1999 roku dopuszczono do użycia repamycynę.
Aktualnie jest duża różnorodność leków immunosupresyjnych dopuszczonych do stosowania w procesie leczenia. Część leków przechodzi jeszcze fazę badawczą. Leki stosowane podczas leczenia można podzielić na cztery grupy. Pierwszą grupę leków stanowią te środki, które hamują transkrypcję genów regulujących produkcję cytokin, biorących udział w aktywacji komórek i ich klonowej ekspansji. W tej grupie wyróżnia się dwie podgrupy. Pierwszą stanowią leki łączące się z immunofilinami, powodujące hamowanie kalcyneuryny: Cyklosporyna (CsA): Neoral, Equoral, Gengraf i Takrolimus (TAC): Prograf (FK506), oraz niezależne od kalcyneuryny Sirolimus (RAPA): Rapamycyna, Rapamune oraz Ewerolimus: Certican. Drugą podgrupę leków tworzą Glikokortykosteroidy (GS): Prednizon, Prednizolon, Metyloprednizolon (MP).
Kolejną grupę stanowią te środki, które hamują podziały komórkowe. Wyróżnić można dwie podgrupy: nieselektywne i selektywne. Do pierwszej podgrupy należy Azatiopryna (AZA): Imuran, a do drugiej selektywnej: Mykofenolan mofetilu (MMF): Cell-Cept, Mykofenolan sodu (EC MPS, Myfortic). Do inhibitorów podziałów komórkowych zaliczyć jeszcze trzeba deoxyspergualine.
Trzecią grupę stanowią leki blokujące receptory komórkowe. Tutaj również wyróżnić można dwie podgrupy. Pierwszą tworzą przeciwciała poliklonalne: Globuliny antytymocytarne (Thymoglobuline), Globuliny antylimfocytarne, królicze lub końskie (ATG, ALG). Drugą podgrupę stanowią przeciwciała monoklonalne: Muromonab-CD3 (Anty-CD3, OKT3 (mysie), Orthoclone OKT3); Anty IL-2R (przeciwko łańcuchowi ? receptora dla interleukiny 2, Anty-CD25); Humanizowane – Daklizumab (Zenapax); Chimery – Basiliksimab (Simulect).
Czwartą grupę stanowią leki ponadstandardowe, będące w trakcie badań klinicznych. Podzielić je można na dziewięć podgrup. Pierwsza to FTY720, druga to: Anty-CD-20 (Rituximab, Rituxan). Trzecia to Anty-CD52 (alemtuzumab, Campath-1H), a czwartą grupę stanowią inhibitory syntezy zasad pirymidynowych i purynowych, inhibitory dehydrogenazy kwasu dihydroorotowego: leflunomid, FK779, FK 778; brequinar (został wycofany); Inhibitory dehydrogenazy monofosforanu inozyny: VX-497, VX-148; Inhibitory fosforylazy nukleotydów purynowych: analogi dezaminoguaniny-BCX-34, BCX-1777. Kolejną, piątą podgrupę stanowią leki hamujące sygnał 1: HuM291 (humanizowane OKT3), anty-CD3 skoniugowane z immunotoksyną, humanizowane anty-LFA-1, anty CD45, inhibitory kinaz białkowych tyrozyny. Do grupy Szóstej zalicza się leki hamujące sygnał 2: CTLA4 Ig (hamowanie konstymulacji CD28:B7); przeciwciała anty-CD154. Siódmą grupę stanowią leki hamujące sygnał 3: SDZ RAD (Everolimus, Certican), inhibitory kinazy białkowej tyrozyny Janus 3. Następną część tworzą leki, których zadaniem jest blokowanie molekuł adhezyjnych, chemokin, oraz receptorów dla chemokin: Anty-ICAM-1, antysensowny oligonukleotyd dla ICAM-1, anty-LFA-1, LFA-3, inhibitory selektywny (glycyrrhizin). Ostatnią – ósmą – grupę stanowią inne leki immunosupresyjne, immunomodulacyjne (przetaczanie komórek macierzystych szpiku dawcy, przetaczanie krwi dawcy w celu powstania chimeryzmu i tolerancji na przeszczep lub mikrochimeryzmu, wlewy dożylne immunoglobuliny, plazmaferezy, fotoforezy, terapia genowa).
Cyklosporyna (CsA) jest pierwszą grupą leków immunosupresyjnych, których zadaniem jest hamowanie wytwarzania cytokin. CsA jest małym cyklicznym polipeptydem izolowanym z grzybów. W jego skład wchodzi jedenaście aminokwasów o masie cząsteczkowej 1203 g/mol. Cząsteczka ta nie posiada ładunku i jest nierozpuszczalna w wodzie. Dokonuje się tego tylko w tłuszczach i rozpuszczalnikach organicznych, jest także źle wchłaniany z przewodu pokarmowego. Biodostępność CsA staje się zależna od vehiculum. Okres półtrwania wynosi średnio 8 godzin, dlatego lek ten stosowany jest dwa razy na dobę. Mechanizm działania CsA polega na preferencyjnym hamowaniu uruchomionego przez antygen sygnału w limfocytach T.
Skuteczność stosowanych leków immunosupresyjnych zależy od liczby, czasu i ciężkości ostrego odrzucania. Zważając na powyższe faktory i mając na uwadze zwiększenie efektywności działania stosowanych środków leczniczych, ustalono zasady doboru i stosowania leków immunosupresyjnych. Za najważniejszy uznano skojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, następnie przyjęto zasadę stosowania jak najniższych dawek terapeutycznych. Okres pooperacyjny jest czasem większego ryzyka odrzutu, dlatego dawki są o wiele wyższe, ale wraz z upływem czasu, stopniowo ilość podawanych immunosupresantów jest obniżana. Jeśli pozawala na to stan pacjenta, liczba leków powinna być stopniowo zmniejszana. Kolejna zasadą jest jednoczasowe obniżanie dawek tylko pojedynczego leku. W przypadku ostrego odrzutu przyjęto stosowanie GS, jako leku pierwszego rzutu. Jako ostatnią zasadę przyjęto stosowanie przeciwciał w leczeniu epizodów ostrego odrzutu opornych na GS, jak również w specjalnych przypadkach indukcji immunosupresji.
[/tab]
[/tabs]

Dodaj komentarz

Przewiń do góry